2012年3月6日  星期二 
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浙江省护理病历书写规范

发布人:摘自浙江护理网    发布时间:2011-1-12 16:35:58    点击率:1704
第一章     总则
护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分,护理质量的高低直接影响到医疗质量。护理文书不仅反映了对患者病情的观察记录过程,也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。
为切实减轻临床护士书写护理文书的负担,使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务,密切护患关系,提高护理质量,本规范根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》(卫医政发〔2010〕7号)、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》(卫医政发〔2010〕11号)、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫医政发〔2010〕125号)的要求制定。
 
一、护理文书的类别
护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。护理文书均可以采用表格式进行书写。
二、护理文书书写的基本要求
1.护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现,是病历的重要组成部分。
2.护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3.护理文书的书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的护理文书可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的护理文书应当符合病历保存的要求。
4.护理文书的书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5.护理文书的书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
6.护理文书书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。
7.护理文书应当按照规定的内容书写,并由相应护理人员签名。
实习护士、未注册护士书写的护理文书,应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。
进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书。
8.护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
9.护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致,页码用阿拉伯数字表示。
第二章 各种记录单书写要求
一、体温单
1.体温单:主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。
2.体温单记录要求:
(1)体温单项目:分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色或黑色水笔书写;数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。
(2)楣栏项目包括:姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号。
(3)一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。
(4)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010-03-26)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如03-26),其余只填写日期。
(5)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。
(6)手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写10天,若在10天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。若在第一次手术后10日后行第二次手术,则记作1/2、2/2、3/2……依次类推。
(7)体温、脉搏、呼吸描记栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
体温
(1)40℃~42℃之间的记录:应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、机械通气、死亡等。除手术、出院不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
(2)体温符号:口温以蓝“”表示,腋温以蓝“×”表示,肛温以蓝“”表示。
(3)每小格为0.2℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单3542℃之间,相邻温度用蓝线相连。
(4)体温不升时,可将“不升”二字写在35℃线以下。
(5)物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与降温前温度相连。
(6)体温测量频次:根据病人具体情况而定。一般病人每日测(记录)体温一次;新病人每日二次,连测(记录)2天(精神病院由医院自行决定)。体温不在正常范围的病人,应增加测量(记录)次数,一般术后3日内的患者3次/日;37.5℃以上的患者3次/日;,38℃以上的患者4次/日;39℃以上的患者6次/日,体温正常后连续测(记录)2天,每日2次。10岁以下小儿每日测(记录)体温2次,38℃以上每日6次。
脉搏
(1)脉搏符号:以红点“”表示,每小格为4次/分,相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示,两次心率之间也用红直线相连。
(2)脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔在体温符号外划“○”。
(3)房颤病人画心率,用红圈表示,脉搏不画。
呼吸
(1)用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
(2)如每日记录呼吸2次以上,应当在相应的栏目内上下交错记录。
(五)特殊项目栏包括:血压、入量、出量、大便、体重等需观察和记录的内容。
血压
(1)记录频次:新入院患者当日应当测量并记录血压,根据患者病情及医嘱测量并记录,如为下肢血压应当标注。
(2)记录方式:收缩压/舒张压(130/80)。
(3)单位: 毫米汞柱(mmHg)。
入量
(1)记录频次:根据医嘱记录入量。应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。
(2)单位:毫升(ml)。
出量
(1)记录频次:根据医嘱记录出量。应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。
(2)单位:毫升(ml)。
大便
(1)记录频次:应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。
(2)特殊情况:患者无大便,以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数,例:1/E表示灌肠后大便1次;0/E表示灌肠后无排便;11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次;“※”表示大便失禁,“△”表示人工肛门。
(3)单位:次/日。
体重
(1)记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录,以后根据患者病情及医嘱测量并记录
(2)特殊情况:如因病重或特殊原因不能测量者,在体重栏内可填上“卧床”。
(3)单位:公斤(kg)。
空格栏
可作为需观察增加内容和项目,如记录管路情况。使用HIS系统等医院,可在系统中建立可供选择项,在
相应空格栏中予以体现。
    3.电子病历符号的应用:建议由各医院自行规定,在表格下方说明,医护统一认识即可。
第二节         长期医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中,由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。长期医嘱单上的执行时间和护士签名,为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等,由执行护士签名并记录执行时间,不归入病历。保存时间由各医院根据实际情况自行决定。
第三节 临时医嘱单。
临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中,由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容;由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
第四节手术清点记录。
手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成,由手术器械护士和巡回护士签名。
第五节 护理记录单。
护理记录以护理记录单或表格的形式记录,内容包括患者科别、姓名、床号、住院病历号(或病案号)、诊断、记录日期和时间,根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写,以简化、实用为原则,各级医院可根据本院的具体情况自行设计。记录时间应当具体到分钟,采用时点记录法,记录频次视病情需要而定。其他内容的护理文书(如入院护理评估等)各医院可根据实际情况自行决定。
一、适用范围
护理记录单适用于所有病重、病危患者,以及病情发生变化、需要监护的患者(包括特级/Ⅰ级护理患者、新入院患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护理记录)。
二、栏部分
楣栏项目包括:科别、姓名、床号、住院病历号、诊断
三、填写内容
(一)意识。根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
(二)体温。单位为℃,直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(三)脉搏。单位为次/分,直接在“脉搏”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(四)呼吸。单位为次/分,直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(五)血压。单位为毫米汞柱(mmHg),直接在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(七)出入量。
1.入量。单位为毫升(ml),入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量。单位为毫升(ml),出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等,需要时,写明颜色、性状。
(八)病情观察及护理。简要记录护士观察患者病情的情况,以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果评价
 
第三章   规范护理文书管理
各级各类医院组织制定护理文书样式,稳步推进表格式护理文书的实施,切实减轻临床护士的书写负担,保证临床护理质量。附件中的表格式护理文书参考样式请各医院结合自己的实际情况和专科特点,在工作中参考使用。
各级各类医疗机构可以结合临床路径的开展和电子病历的推进,探索护理记录的路径化和电子化,不断提高工作效率,为患者提供全面、高效、优质的护理服务。
第四章              附录
附录1    体温单
附录2   长期医嘱单
附录3   临时医嘱单
附录4   手术清点记录单
附录5   护理记录单

作者:摘自浙江护理网      
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